La corrección de la vista cansada, entre la córnea y el cristalino

La presbicia, o vista cansada, es una consecuencia natural del envejecimiento. Aunque depende de diferentes factores como el tipo de trabajo o los hábitos de lectura, casi todos los mayores de 40 años se verán progresivamente afectados. Esto explica que su corrección quirúrgica se haya convertido en uno de los retos de la oftalmología con mayor repercusión mediática. Es un campo complejo y todavía en desarrollo, pero presenta constantes avances y perspectivas optimistas. Aparte de las gafas o las lentes de contacto, hay dos formas genéricas de corregir la presbicia: actuando sobre la córnea o el cristalino. La elección entre estas dos opciones crea un debate entre los profesionales. Aunque ningún sistema permite todavía recobrar una acomodación de visión como la de un joven, las lentes intraoculares bifocales (“multifocales”) permiten una corrección completa con buena visión sin gafas de cerca y de lejos, aunque requieren cirugía intraocular. A diferencia de unas gafas bifocales, las imágenes de cerca y lejos se proyectan simultáneamente sobre la retina, no podemos escoger por qué óptica miramos en un momento dado. “El paciente aprende a escoger la imagen que le interesa, lo que se conoce como neuroadaptación”, aclara Rafael Barraquer, director médico del instituto que lleva su nombre. Existe consenso sobre su uso en pacientes con cataratas, e incluso en su ausencia en présbitas mayores de 55 años o antes si hay defectos tipo miopía o hipermetropía importantes. Sin embargo, hay casos que bordean la línea de lo que justifica una operación de cristalino, sobre todo si hay buena visión lejana sin gafas en pacientes más jóvenes. En éstos, o en presencia de defectos refractivos leves a moderados, presentan ventajas los métodos corneales. “En una persona de 52 años emétrope o con una miopía leve, que únicamente consulta por presbicia, no es fácil decidir cuál es la mejor opción, y es aquí donde se plantea la discusión”, añade Barraquer.

Las técnicas corneales pueden ser una buena solución para lograr independencia de las gafas de cerca y lejos en los présbitas relativamente jóvenes (45 a 55 años). Sin embargo, el efecto estará limitado en el tiempo, ya que difícilmente se consigue en la córnea el grado de corrección para cerca necesario cuando la presbicia progrese hasta ser total a partir de los 60-65 años. A medida que pase el tiempo llegará el momento en el que el paciente necesitará recurrir a otra técnica. Se presentan diferentes alternativas. La monovisión es una de las estrategias más antiguas: consiste en corregir un ojo para lejos y el otro para cerca o distancias intermedias, dejando algo miope el ojo no dominante. Actualmente la monovisión puede realizarse en la córnea mediante cirugía tipo LASIK y tiene como ventajas poderse ensayar con antelación con lentes de contacto y ser totalmente reversible en caso de no convencer el resultado. Por otro lado existen varias técnicas de presbyLASIK, que esculpen directamente en la córnea ópticas bifocales o multifocales, o la llamada Intracor (Technolas Perfect Vision), que obtiene un efecto similar mediante planos de disección circulares y perpendiculares a la córnea con láser de femtosegundos.
Todas ellas suponen un cierto compromiso en cuanto a la calidad óptica, son sensibles a un posible descentramiento, y tienen el problema de su difícil reversibilidad en caso de no ser satisfactorias. “Es importante que el paciente conozca todas las opciones y en especial su posible impacto sobre la calidad de visión y su reversibilidad”, comenta Barraquer.
En este sentido, una de las tecnologías emergentes en este campo son los implantes intracorneales, de los que existen distintos tipos. El más avanzado (Acufocus Kamra, Bausch & Lomb) consiste en un fino disco opaco con una pequeña apertura central y miles de microperforaciones que permiten el paso de los nutrientes. “Actúa como un diafragma aumentando la profundidad de campo para mejorar la visión próxima sin disminuir la lejana”, explica el especialista. Y en todo caso, un implante intracorneal puede retirarse, por lo que se trata de un procedimiento reversible.